1. Tìm hiểu mức hưởng bảo hiểm y tế mới nhất

Dựa trên Nghị định số 02/2025/NĐ-CP ban hành ngày 01/01/2025 (sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Nghị định 75/2023/NĐ-CP) nhằm hướng dẫn chi tiết thi hành Luật Bảo hiểm y tế, trong đó có quy định liên quan đến mức hưởng bảo hiểm y tế theo Điều 22 của Luật BHYT (đã được cập nhật tại Khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế năm 2024).

Theo quy định mới này, kể từ ngày 01/01/2025, mức hưởng BHYT áp dụng cho người tham gia được xác định cụ thể theo từng nhóm đối tượng và phạm vi quyền lợi như sau:

1.1. Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh

Theo quy định hiện hành, một số nhóm đối tượng khi tham gia BHYT sẽ được Quỹ BHYT chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, giúp giảm gánh nặng tài chính gần như tuyệt đối khi điều trị.

Cụ thể, những đối tượng được hưởng mức 100% bao gồm:

- Người có công với cách mạng theo chính sách ưu đãi của Nhà nước.

- Cựu chiến binh từng tham gia kháng chiến bảo vệ Tổ quốc hoặc thực hiện nhiệm vụ quốc tế, cả trước và sau ngày 30/4/1975.

- Người trực tiếp tham gia kháng chiến bảo vệ Tổ quốc theo quy định.

- Người đang hưởng trợ cấp hoặc hỗ trợ xã hội hằng tháng.

- Người thuộc hộ nghèo theo chuẩn nghèo hiện hành. Thân nhân của liệt sĩ, bao gồm cha mẹ, vợ/chồng, con và người có công nuôi dưỡng liệt sĩ (theo quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 183, Nghị định 131/2021/NĐ-CP).

- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.

- Người sinh sống tại các xã, vùng an toàn khu cách mạng đã được cập nhật thông tin trên hệ thống định danh điện tử.

Tuy nhiên, đối với nhóm cư trú tại vùng an toàn khu, một số trường hợp sẽ không thuộc diện hưởng 100%, bao gồm: người lao động đang tham gia BHYT theo doanh nghiệp, sĩ quan/hạ sĩ quan trong lực lượng công an nhân dân, và người đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

Việc quy định mức hưởng 100% cho các nhóm đối tượng trên không chỉ thể hiện tính nhân văn của chính sách BHYT, mà còn góp phần đảm bảo công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế, đặc biệt với những người có hoàn cảnh khó khăn hoặc có đóng góp đặc biệt cho xã hội.

1.2. Hưởng 100% và không giới hạn tỷ lệ thanh toán

Người tham gia BHYT thuộc nhóm đặc biệt dưới đây không chỉ được Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, mà còn được áp dụng cơ chế không giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với thuốc, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật y tế theo quy định. Đây là nhóm đối tượng có công lao đặc biệt với đất nước hoặc thuộc diện bảo vệ, chăm sóc ưu tiên, bao gồm:

- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945.

- Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước Cách mạng tháng Tám năm 1945.

- Bà mẹ Việt Nam anh hùng.

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh có mức suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.

- Thương binh, bệnh binh hoặc người hưởng chính sách tương tự trong trường hợp điều trị tái phát vết thương, bệnh tật.

- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có mức suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.

- Trẻ em dưới 6 tuổi

Những quy định này thể hiện chính sách đặc biệt của Nhà nước trong việc tri ân người có công và bảo vệ nhóm đối tượng yếu thế, đồng thời đảm bảo họ được tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng cao mà không bị giới hạn chi phí trong phạm vi thanh toán BHYT.

1.3. Hưởng 100% nhưng có giới hạn tỷ lệ thanh toán

Theo quy định tại Khoản 3, Điều 1 Nghị định 02/2025/NĐ-CP, người tham gia BHYT vẫn được Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi. Tuy nhiên có áp dụng giới hạn thanh toán đối với một số trường hợp cụ thể.

Cụ thể, người bệnh được hưởng 100% chi phí nếu chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở. Với mức lương cơ sở đang áp dụng trước ngày 01/7/2025 là 2.340.000 đồng, ngưỡng này tương đương khoảng 351.000 đồng/lần khám chữa bệnh. Quy định này nhằm đảm bảo việc sử dụng quỹ BHYT hợp lý, đồng thời vẫn duy trì quyền lợi tối đa cho người tham gia trong các trường hợp chi phí khám chữa bệnh ở mức thấp.

1.4. Hưởng 100% trong một số trường hợp đặc biệt khác

Bên cạnh các nhóm đối tượng ưu tiên, người có thẻ BHYT còn có thể được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong nhiều trường hợp cụ thể, tùy theo tuyến khám chữa bệnh và tình trạng tham gia BHYT. Các quy định này được triển khai theo lộ trình và hướng dẫn tại Luật BHYT sửa đổi cùng các văn bản liên quan.

Cụ thể bao gồm:

(1) Khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản (dưới 50 điểm) hoặc cơ sở tạm xếp cấp cơ bản trong giai đoạn từ 01/01/2025 đến 01/7/2026 theo lộ trình triển khai BHYT.

(2) Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu.

(3) Khám chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực.

(4) Người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu đóng BHYT (năm 2025 tương đương khoảng 14.040.000 đồng).

Ngoài ra, theo Khoản 4 Điều 22 Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung tại Khoản 17 Điều 1 Luật BHYT 2024), người bệnh dù đi khám chữa bệnh không đúng tuyến vẫn được hưởng 100% chi phí trong một số trường hợp đặc biệt, gồm:

(5) Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu đối với người mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao.

(6) Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu đối với:

- Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo sống tại vùng khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn.

- Người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

(7) Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản.

(8) Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu từng được xác định là tuyến huyện trước ngày 01/01/2025.

(9) Khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào trong trường hợp cấp cứu.

Những quy định này giúp mở rộng quyền lợi thực tế cho người tham gia BHYT, đặc biệt trong các tình huống điều trị phức tạp hoặc cấp bách, đồng thời giảm áp lực chi phí y tế cho người bệnh và gia đình.

1.5. Hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh

Theo quy định hiện hành, một số nhóm đối tượng tham gia BHYT sẽ được Quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, người bệnh chỉ cần tự chi trả 5% còn lại.

Cụ thể, các đối tượng được áp dụng mức hưởng này bao gồm:

- Người đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

- Thân nhân của người có công theo quy định tại Điểm b Khoản 1 Điều 183 Nghị định 131/2021/NĐ-CP.

- Vợ hoặc chồng của liệt sĩ đã tái hôn nhưng vẫn đang hưởng trợ cấp hằng tháng.

- Người trực tiếp phục vụ người có công đang sống cùng gia đình, bao gồm người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anh hùng và người phục vụ thương binh.

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo chuẩn giai đoạn 2022–2025.

- Người thuộc hộ nghèo đa chiều nhưng không thuộc các trường hợp đặc biệt được quy định tại Điểm a Khoản 9 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Nhóm đối tượng này chủ yếu là người cao tuổi, người có hoàn cảnh khó khăn hoặc người có đóng góp gián tiếp trong chính sách ưu đãi người có công. Việc áp dụng mức hưởng 95% giúp giảm đáng kể gánh nặng chi phí y tế, đồng thời vẫn đảm bảo sự chia sẻ hợp lý giữa Nhà nước và người tham gia BHYT.

1.6. Hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh

Theo quy định tại Điểm e Điều 22 Luật BHYT, sửa đổi bổ sung tại Khoản 17 Điều 1 Luật BHYT 2024, người tham gia BHYT thuộc nhóm đối tượng còn lại sẽ được Quỹ BHYT chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi. Như vậy, người bệnh chỉ cần đồng chi trả 20% chi phí khi khám chữa bệnh đúng quy định, giúp giảm đáng kể gánh nặng tài chính và đảm bảo tiếp cận dịch vụ y tế ổn định.

1.7. Hưởng 50% chi phí khám chữa bệnh

Người tham gia BHYT được hưởng 50% chi phí khám chữa bệnh trong một số trường hợp theo lộ trình của Chính phủ, chủ yếu áp dụng với khám chữa bệnh không đúng tuyến hoặc khám ngoại trú theo quy định chuyển tuyến. Mức hưởng này giúp người bệnh vẫn được hỗ trợ một phần chi phí y tế khi đi khám trái tuyến, đồng thời đảm bảo sự cân đối trong hệ thống khám chữa bệnh BHYT.

1.8. Hưởng 40% chi phí khám chữa bệnh

Theo quy định tại Khoản 4 Điều 22 Luật BHYT, sửa đổi, bổ sung tại Khoản 17 Điều 1 Luật BHYT 2024, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh nội trú trái tuyến tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu sẽ được Quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí trong phạm vi quyền lợi (trừ một số trường hợp đặc biệt theo quy định).

Lưu ý: Trường hợp một người thuộc nhiều nhóm đối tượng BHYT khác nhau, người đó sẽ được áp dụng mức hưởng cao nhất theo quy định, đảm bảo tối ưu quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế.

2. Lộ trình thực hiện mức hưởng BHYT theo quy định của Chính phủ

Căn cứ Mục 5 Điều 1 Khoản 1 Nghị định 02/2025/NĐ-CP của Chính phủ, quy định về lộ trình thực hiện mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản theo Điểm e và Điểm h Khoản 4 Điều 22 Luật BHYT 2024, mức thanh toán được áp dụng theo từng giai đoạn như sau:

- Từ ngày 01/01/2025: Người có thẻ BHYT được Quỹ BHYT chi trả 100% mức hưởng khi khám ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản có dưới 50 điểm đánh giá hoặc đang tạm xếp cấp cơ bản.

- Từ ngày 01/7/2026: Trường hợp khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản có từ 50 đến dưới 70 điểm, người bệnh được Quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng theo quy định.

- Từ ngày 01/7/2026: Đối với các cơ sở cấp cơ bản trước đây từng được xếp là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương, khi khám ngoại trú, người tham gia BHYT được hưởng 50% mức thanh toán.

- Từ ngày 01/7/2026: Nếu khám ngoại trú tại cơ sở cấp chuyên sâu (trước đây là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh), Quỹ BHYT cũng thực hiện chi trả 50% chi phí theo mức hưởng của người bệnh.

3. Ý nghĩa của lộ trình triển khai mức hưởng BHYT

Lộ trình điều chỉnh mức hưởng bảo hiểm y tế không chỉ mang tính kỹ thuật trong chính sách, mà còn phản ánh định hướng dài hạn trong việc xây dựng hệ thống an sinh y tế bền vững, công bằng và hiệu quả.

- Lộ trình mức hưởng BHYT giúp người tham gia được đảm bảo quyền lợi theo từng giai đoạn cụ thể. Các quy định được điều chỉnh rõ ràng, minh bạch hơn để hạn chế thiệt thòi trong quá trình khám chữa bệnh. Nhờ đó, người dân yên tâm hơn khi tham gia BHYT lâu dài.

- Việc triển khai theo lộ trình giúp cơ quan quản lý kiểm soát tốt hơn nguồn quỹ BHYT. Chi phí được phân bổ hợp lý, tránh tình trạng chi trả dàn trải hoặc mất cân đối. Điều này góp phần duy trì sự ổn định và bền vững của quỹ.

- Khi quyền lợi BHYT ngày càng rõ ràng và cải thiện theo thời gian, người dân sẽ có thêm động lực tham gia. Lộ trình này giúp tăng mức độ tin tưởng vào chính sách an sinh y tế. Từ đó góp phần mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT trong toàn xã hội.

- Chính sách lộ trình hướng đến việc thu hẹp khoảng cách tiếp cận dịch vụ y tế giữa các nhóm đối tượng. Người dân ở nhiều khu vực và hoàn cảnh khác nhau đều có cơ hội tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh tốt hơn. Đây là bước tiến quan trọng hướng tới công bằng y tế.

- Lộ trình triển khai giúp hệ thống BHYT dễ dàng thích ứng với sự thay đổi của kinh tế và nhu cầu y tế. Các điều chỉnh có thể được thực hiện theo từng giai đoạn thay vì thay đổi đột ngột. Nhờ vậy, chính sách luôn phù hợp với thực tiễn và khả thi khi áp dụng.

4. Cách nhận biết mức hưởng bảo hiểm y tế

Để nhận biết quyền lợi bảo hiểm y tế (BHYT) của bản thân, người tham gia có thể chủ động kiểm tra thông tin cá nhân thông qua thẻ BHYT hoặc các công cụ tra cứu hiện đại.

4.1. Thông qua ký hiệu trên thẻ BHYT

Từ mẫu thẻ BHYT cấp từ ngày 01/4/2021, người tham gia có thể dễ dàng nhận biết mức hưởng thông qua mã số và ký hiệu được in trên thẻ. Cụ thể, bộ mã số gồm 10 ký tự là mã số BHXH, trong đó ký hiệu mức hưởng (từ 1 đến 5) được hiển thị ở góc phải của thẻ.

Các ký hiệu này tương ứng với từng mức quyền lợi khác nhau:

Ký hiệu số 1: Được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả; đồng thời hỗ trợ chi phí vận chuyển khi cấp cứu hoặc chuyển tuyến. Đặc biệt, không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với một số dịch vụ y tế theo quy định.

Ký hiệu số 2: Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi BHYT, bao gồm cả chi phí vận chuyển khi cấp cứu hoặc chuyển tuyến, nhưng có áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với một số dịch vụ y tế.

Ký hiệu số 3: Được thanh toán 95% chi phí khám chữa bệnh; đồng thời hưởng 100% chi phí tại tuyến xã và một số trường hợp có chi phí thấp hơn ngưỡng quy định.

Ký hiệu số 4: Hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi BHYT; vẫn được hỗ trợ 100% tại tuyến xã hoặc trong trường hợp chi phí thấp theo quy định. Đây là nhóm đối tượng phổ biến nhất.

Ký hiệu số 5: Được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh, kể cả ngoài phạm vi BHYT trong một số trường hợp đặc biệt, đồng thời có hỗ trợ chi phí vận chuyển. Nếu người tham gia thuộc nhiều nhóm đối tượng, mức hưởng sẽ được áp dụng theo quyền lợi cao nhất.

4.2. Thông qua ứng dụng VssID - BHXH số

Sau khi đăng nhập ứng dụng VssID – BHXH số, người dùng chỉ cần truy cập vào mục “Thẻ BHYT” là có thể xem đầy đủ thông tin về quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế của mình. Tại đây, hệ thống sẽ hiển thị rõ phạm vi hưởng BHYT tương ứng với từng người tham gia.

Như vậy, dù sử dụng thẻ BHYT giấy hay thẻ BHYT điện tử trên VssID, người tham gia đều có thể dễ dàng tra cứu và nắm bắt mức hưởng của bản thân chỉ trong vài thao tác đơn giản. Điều này giúp việc theo dõi quyền lợi BHYT trở nên nhanh chóng, minh bạch và thuận tiện hơn.